Nikotin dan Permasalahannya
dr. Rudi Indrawan


PENDAHULUAN
Adiksi nikotin merupakan penyakit kronis dan mempengaruhi baik kehidupan sosial, emosional maupun fisik.1,2 Dampak yang ditimbulkan dari adiksi nikotin dahulu tidak disadari, namun sekarang telah banyak penelitian yang menggambarkan dampak negatif dari adiksi nikotin tersebut.
Merokok menjadi penyebab utama dari paling sedikit 20 macam penyakit, termasuk jantung koroner, bronkhitis kronis dan kanker paru. Di New York terdapat 10.000 kematian akibat adiksi nikotin. Sepertiga kematian di bawah usia 65 tahun. Setengah dari perokok ingin berhenti setiap tahunnya dan kurang dari 10% yang berhasil berhenti dalam jangka panjang tanpa terapi. Angka keberhasilan ini meningkat menjadi 30% dengan pemberian Nicotine Replacement Therapy dan konseling. WHO menyatakan terdapat 1,3 milyar perokok di seluruh dunia dan 5 juta kematian akibat rokok tiap tahunnya.
Pengguna rokok awalnya hanya mencoba saja, namun 30-50% menjadi pengguna regular dan adiksi terhadap nikotin. Menurut US Centre for Disease Prevent and Control terdapat 46 juta orang merokok di USA, dimana 24 juta laki-laki dan 22 juta perempuan.2,3
Suatu penelitian di USA mengatakan bahwa pada usia rata-rata dimana seorang individu mencoba untuk merokok adalah usia 12 tahun dan 90% diantara mereka menjadi perokok regular pada usia 14 tahun (Hogan, 2000). Rokok telah membunuh 430.000 orang di USA tiap tahunnya dan angka ini lebih tinggi dari kematian yang disebabkan oleh alkohol, heroin, kokain, suicide, homicide, kecelakaan dan HIV/AIDS.
Secara global tembakau menjadi penyebab 8,8% dari semua angka kematian pada tahun 2000. Setiap 10 detik satu orang meninggal akibat tembakau. Diperkirakan 4,9 juta kematian disebabkan karena penggunaan tembakau setiap tahunnya, dan 70% kematian ini terjadi di negara yang sedang berkembang. Di Indonesia, diperkirakan 4-7,9% dari total beban penyakit pada tahun 1990 terjadi akibat penggunaan tembakau.3,4,5

FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN SESEORANG MEROKOK
Seseorang merokok bisa karena faktor individu maupun faktor lingkungan. Faktor individu misalnya karena rasa ingin tahu dan coba-coba, pernyataan telah dewasa, mode mengikuti zaman, mencari ilham atau ide, depresi, cemas dan insomnia. Faktor lingkungan misalnya karena berteman dengan perokok, peer group pressure, mudah diperoleh, komunikasi dan hubungan yang tidak harmonis antara orang tua dengan anak.
Beberapa faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko dari adiksi nikotin, yaitu :
Genetik. Pada sebuah penelitian dikatakan bahwa genetik berpengaruh terhadap ketergantungan nikotin daripada lingkungan (72% vs 28%). Lingkungan lebih berpengaruh terhadap onset usia seorang individu mulai menggunakan nikotin namun genetik lebih berpengaruh terhadap waktu antara pertama kali merokok dengan penggunaan regular.
Individu dengan alel Taq1A dan Taq1B pada reseptor dopamin D2 cenderung memiliki usia onset lebih dini, menggunakan rokok lebih banyak dan sulit untuk berhenti.
Dari segi psikodinamik dikatakan seorang pecandu memiliki defek pada ego sehingga tidak dapat melakukan coping terhadap rasa sakit (rasa bersalah, kemarahan dan kecemasan).
Dinamika keluarga. Seringkali seorang anak melakukan identifikasi dan imitasi terhadap perilaku orang tua atau saudara yang lebih tua.
Kepribadian. Kepribadian dependen dan antisosial seringkali dikaitkan dengan ketergantungan nikotin.
Komorbiditas dengan gangguan mental. 80% penderita skizofrenia cenderung menjadi perokok berat.

FARMAKOLOGI DARI ROKOK
Sebatang rokok mengandung lebih dari 4000 zat, dimana 2550 zat berasal dari tembakau yang belum diproses (Burns, 1991). Beberapa zat yang terkandung dalam rokok adalah : carbon monoxide, carbon dioxide, nitrogen oxides, volatile nitrosamines, hydrogen cyanide, volatile sulfur, nitrit, nitrogen, volatile hydrocarbon, alcohol, aldehyde, keton (acetaldehyde, formaldehyde, acrolein).
Beberapa hal yang mempengaruhi kandungan rokok adalah :
Komposisi pasti yang digunakan dalam pembuatan rokok.
Densitas tembakau.
Panjang kolum dari tembakau.
Karakteristik filter yang digunakan.
Bahan kertas yang digunakan.
Suhu pembakaran.
Nikotin dalam tembakau berkadar 1-4%. Satu batang rokok mengandung sekitar 10 mg nikotin dan seorang perokok akan menghisap kira-kira 2 mg nikotin untuk tiap 1 rokok. Tiap kali merokok, seorang perokok akan menghisap kira-kira 10 kali dan akan habis dalam waktu 5 menit. Dosis letal nikotin adalah 60 mg (Ashton, 1990). Pada waktu dibakar ketika dihisap, sebagian besar nikotin terbakar, akan tetapi 1/7 sampai 1/3 masuk ke paru masih dalam keadaan utuh. Jadi, setiap satu batang rokok yang dihisap terdapat nikotinn sebanyak kurang lebih 0,25 mg sampai ke paru.

MEKANISME KERJA1,4,6,8
Nikotin adalah suatu senyawa amin tersier bercincin piridin dan pirolidin, bersifat alkalis lemah sehingga mudah larut dalam air maupun lemak. Menurut Benowitz, pada pH fisiologis, 31% nikotin tidak mengalami ionisasi dan mampu menembus membrane sel. Nikotin yang berasal dari cerutu, cangklong, permen karet nikotin dan tembakau yang dikunyah bersifat lebih alkalis sehingga dapat diabsorpsi tahap demi tahap melalui selaput lendir mulut.
Penyerapan nikotin dari paru ke dalam darah berlangsung cepat sehingga dalam 8 detik sudah sampai ke otak. Kadar nikotin dalam jaringan otak menurun dalam waktu 20-30 menit karena nikotin diedarkan ke seluruh tubuh.
Dalam keadaan normal, 80-90% nikotin dimetabolisme di hati, paru dan ginjal dengan waktu paruh mendekati 2 jam. Nikotin dan metabolitnya (kecuali kotinin) cepat diekskresi melalui ginjal. Kotin dan nor nikotin-1 adalah metabolit nikotin yang secara farmakologis adalah nonaktif (waktu paruh panjang yaitu sekitar 20 jam) sehingga dapat dipakai untuk mendeteksi penggunaan tembakau.
Menurut Benowitz, ikatan nikotin pada jaringan otak terkuat di hipotalamus, hipokampus, thalamus, mesensefalon, batang otak, korteks neuron dopaminergik pada nigrostriatal dan mesolimbik yang berkaitan dengan terjadinya adiksi, ketergantungan, toleransi dan putus nikotin.
Nikotin mempengaruhi berbagai neurotransmitter, seperti dopamine, serotonin, GABA, glutamate, epinefrin, endorfin, dan asetilkolin. Hal ini menyebabkan relaksasi, peningkatan kemampuan kognitif dan menurunkan stress. Pemakaian nikotin kronik menyebabkan penurunan produksi serotonin dari serotonergik terminal sehingga dapat menurunkan tingkat kecemasan.
Nikotin mengaktivasi reseptor kolinergik nikotin yang ada di mesolimbik dan nuklleus akumbens sehingga dapat meningkatkan pelepasan dopamin. Defisiensi dopamin diekspresikan dengan euforia atau anhedonia.
Nikotin juga menstimulasi kelenjar adrenal untuk mengeluarkan epinefrin sehingga dapat mempengaruhi respirasi, tekanan darah dan jantung. Nikotin dimetabolismne secara cepat dalam darah sehingga efeknya juga berakhir cepat. Hal ini membuat seorang perokok terangsang untuk merokok terus. Pada malam hari, toleransi berkurang sehingga seringkali perokok mengatakan bahwa efek rokok yang paling nikmat adalh pada batang rokok pertama di pagi hari.
Nikotin mempengaruhi neurotransmitter kolinergik nikotin pada respetor α dan β. Reseptor α berikatan dengan ikatan terhadap ligan sedangkan β2 berkaitan dengan pelepasan dopamin. Nikotin juga bekerja pada α7 yang mempengaruhi pelepasan glutamat sehingga timbul memori yang lebih baik pada perokok. Sedangkan aksi nikotin pada lokus sereleus menimbulkan efek kewaspadaan yang tinggi untuk mengatasi masalah.

INTERAKSI OBAT
Seorang perokok membutuhkan morfin dengan dosis lebih tinggi untuk menghilangkan rasa sakit (Bond, 1989. Jafne, 1990). Seorang perokok juga membutuhkan dosis benzodiazepine lebih tinggi untuk menimbulkan efek sedasi. Pada seorang perokok efek marijuana juga lebih cepat menghilang karena biotransformasi THC juga lebih cepat (Nelson, 2000).
Nikotin memperlambat penyerapan alkohol serta melawan efek sedasi dari alkohol, sehingga hal ini menjelaskan kenapa 95% peminum berat juga perokok. Nikotin juga berinteraksi dengan antikoagulan dan kafein (Bond, 1989). Seorang wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan juga perokok memiliki risiko lebih tinggi untuk menderita stroke, infark miokard dan tromboemboli. Ketika seorang yang suka minum kopi berhenti merokok maka kadar kafein akan meningkat sampai 250% dan hal ini dapat menimbulkan ansietas akibat putus zat. Nikotin juga menurunkan kadar clozapin dan haloperidol di dalam darah sebesar 30%. Namun nikotin meningkatkan kadar klomipramin, despiramin, dozepin dan nortriptilin di dalam darah.

DAMPAK PENGGUNAAN NIKOTIN 1-3, 8, 10-13
Adiksi nikotin menimbulkan permasalahan fisik dan mental yang berdampak pada meningkatnya morbiditas dan mortalitas, masalah ekonomi dan sosial.
Beberapa permasalah fisik yang ditimbulkan karena adiksi nikotin misalnya penurunan tekanan darah dan denyut nadi, peningkatan berat badan, gangguan pernafasan (bronkhitis, emfisema dan kanker paru), berbagai macam bentuk kanker (kanker mulut, faring, esophagus) dan kematian.
Percobaan pada tikus yang diberi nikotin, diperoleh hasil berupa adanya gangguan pada korteks auditorik yang berkaitan dengan fungsi pendengaran. Perokok pasif yang tinggal disekitar perokok mempunyai risiko menderita penyakit akibat merokok sama besar dengan perokok itu sendiri.
Penggunaan nikotin memiliki komorbiditas dengan gangguan mental, yaitu :
Skizofrenia. 80% penderita skizofrenia adalah perokok. Pada pasien skizofrenia, nikotin berperan sebagai regulator mood dan meningkatkan kewaspadaan dan perhatian. Gejala negatif (afek datar, berkurangnya kemampuan untuk berpikir dan bicara, sulit untuk merencanakan tujuan) pada pasien skizofrenia yang timbul akibat kadar dopamin yang menurun pada area prefrontal dapat ditingkatkan kembali oleh nikotin (Lohr & Flynn, 1992). Gejala positif (perilaku kacau akibat halusinasi, delusi, bicara dan perilaku disorganized) juga dapat diatasi dengan nikotin (Dalack & Meador-Woodruff, 1996). Oleh sebab itu banyak pasien yang menggunakan rokok sebagai bentuk pengobatan sendiri untuk menghilangkan gejala negatif dan positif pada penderita skizofrenia. Selain itu, diduga nikotin juga dapat mengatur efek samping obat neuroleptik. Seperti pada parkinsonisme akibat obat antipsikotik, hanya sedikit terdapat pada pasien yang merokok dibandingkan pasien yang tidak merokok (Decina dkk, 1990; Goff dkk,1992).
Depresi. Perokok seringkali mengatakan bahwa ia merokok untuk menghilangkan depresi. Namun dilain pihak, individu yang berhenti merokok cenderung mengalami depresi. Perokok sangat rentan menderita depresi.
Gangguan bipolar. Merokok berat juga berasosiasi dengan suatu riwayat psikosis dari gangguan bipolar. Sampai saat ini belum ada studi penanganan adiksi nikotin pada populasi dengan gangguan ini. Gangguan bipolar memperlihatkan adanya pertautan genetik pada reseptor α7 nikotinik pada kromosom 15.
Gangguan ansietas. Di samping laporan secara subjektif bahwa merokok dapat mereduksi ansietas, penggunaan nikotin kronis dapat pula meningkatkan ansietas.
Ketergantungan alkohol, heroin dan kokain. Hal ini disebabkan adanya sensitasi silang antara zat sehingga pemakaian satu zat akan meningkatkan efek zat lainnya.

KRITERIA DIAGNOSIS7
Kriteria Diagnosis Adiksi Nikotin (DSM IV-TR)
Pola yang maladaptif dari penggunaan zat, yang menimbulkan kemunduran atau distres yang bermakna, ditandai dengan manifestasi dari 3 atau lebih gejala berikut ini (terjadi setidaknya selama 1 tahun) :
Adanya toleransi.
Adanya withdrawal.
Membutuhkan jumlah zat yang lebih besar atau lamanya pemakaian yang lebih lama daripada yang diharapkan.
Gagal untuk menghentikan atau mengontrol penggunaan.
Membutuhkan waktu yang banyak dalam memperoleh, menggunakan atau pulih dari efek rokok.
Tetap terus melanjutkan penggunaan zat walaupun sudah mengetahui atau mengalami maslah fisik dan psikis.
Kriteria Withdrawal Nikotin (DSM IV-TR)
A. Setiap hari menggunakan nikotin selama minimal beberapa minggu.
B. Meliputi 4 atau lebih gejala berikut ini, yang dialami dalam waktu 24 jam setelah menghentikan penggunaan nikotin atau menurunkan dosisnya :
1. Disforia atau mood yang terdepresi.
2. Insomnia.
3. Iritabilitas atau frustasi atau kemarahan.
4. Ansietas.
5. Sulit untuk konsentrasi.
6. Gelisah.
7. Penurunan denyut nadi.
8. Peningkatan nafsu makan dan berat badan.
C. Gejala pada kriteria B mengakibatkan hendaya dan distress dalam fungsi social, okupasional dan fungsi lainnya.
D. Gejala-gejala tersebut di atas tidak termasuk adanya kondisi medis umum.

PENATALAKSANAAN ADIKSI NIKOTIN5,7-9,14
Penatalaksanaan adiksi nikotin dapat dilakukan dengan intervensi perilaku, obat-obatan dan lainnya.
Terapi Farmakologik
Nicotine Replacement Therapy, tujuannya adalah mencegah dan meminimalisasi gejala withdrawal dan craving dengan menggantikan nikotin dalam bentuk lain. Meliputi :
- Nicotine patches :
Dosis 21 mg à 6-8 minggu, lalu 14 mg/hari à 2 minggu, lalu 7 mg/hari à 2 minggu.
- Nicotine gum :
Dikunyah 30 menit, 1 buah untuk 1-2 jam, durasi selama 1-3 bulan.
- Nicotine inhaler :
6-12 cartridge/hari à 12 minggu.
- Nicotine spray :
1-2 spray/jam à 3 bulan (maksimal 40 spray.hari).
Non Nicotine Replacement Therapy, yaitu dengan menggunakan obat seperti bupropion. Agar angka keberhasilan tinggi maka dilakukan Nicotine fading, yaitu dengan menggantikan rokok yang tinggi kadar nikotinnya dengan yang rendah kadar nikotinnya serta dikombinasikan dengan farmakologik.
Behavioral Intervention
Intervensi perilaku dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu konsultasi dengan dokter, konseling pribadi dengan perawat atu orang lain selain dokter, dengan kelompok konseling, konseling via telepon dan self help group.
Pada awalnya terapis perlu menilai terlebih dahulu mengenai perilaku seorang yang menggunakan nikotin. Adiksi nikotin merupakan suatu penyakit kronik dan berulang kali terdapat kekambuhan. Seorang perokok akan mencoba berhenti 5 sampai 7 kali sebelum ia berhenti permanen.
Terapi perilaku yang dapat diterapkan pada perokok seperti :
Skill training and relaps prevention. Identifikasi situasi yang berisiko tinggi dan rencanakan serta latih coping perilaku dan kognitif untuk situasi tersebut.
Stimulus control. Hilangkan semua stimulus untuk merokok dari lingkungan.
Rapid smoking. Memberikan rasa tidak menyenangkan saat merokok.
Terapi kelompok digunakan untuk memberikan dukungan sosial. Namun seringkali perokok merasa dapat sembuh sendiri dan tidak membutuhkan bantuan.
Intervensi lainnya
- Akupunctur, dengan memakai titik STg6 (gastera) maka dapat menghambat keinginan untuk menggunakan rokok kembali.
- Vaksin, menggunakan CYT002-NicQb diharapkan dapat mengikat nikotin yang berada dalam darah.
- Hypnosis.
- Aversive therapy.
- Exercise.
- Anxiolitic.
- dll.

KESIMPULAN
Adiksi nikotin merupakan suatu brain disease, dengan perjalanan penyakit yang kronik dan sering relaps.
Adiksi nikotin menimbulkan permasalahan fisik maupun psikis yang berdampak pada meningkatnya morbiditas dan mortalitas, masalah ekonomi dan sosial.
Dapat terjadi komorbiditas antara adiksi nikotin dengan gangguan jiwa.
Penatalaksanaan adiksi nikotin meliputi banyak aspek.