Penolakan Bersekolah dan Hubungannya Dengan Gangguan Cemas Perpisahan

Pendahuluan
Berangkat sekolah biasanya merupakan suatu hal yang menyenangkan bagi kebanyakan anak-anak dan remaja. Namun tidak semua anak merasakan hal yang sama. Sebagian ada yang menolak untuk pergi ke sekolah dengan berbagai macam alasan. Bahkan ada yang memperlihatkan ketakutan, cemas bahkan panik jika harus pergi sekolah.
Penolakan bersekolah merupakan suatu keluhan yang cukup sering disampaikan oleh orang tua anak. Orang tua akan merasa putus asa untuk membujuk anaknya bersekolah dan juga kadang sampai membawa anaknya berobat ke dokter karena sering dijumpai keluhan-keluhan fisik. Penolakan sekolah sering muncul pada saat anak tersebut baru selesai liburan panjang, sakit yang cukup lama, berduka akibat binatang kesayangannya mati dan lain sebagainya. Selain itu juga terlihat pada anak-anak dan remaja yang sangat dekat dengan orang tuanya. Anak-anak dan remaja yang menolak bersekolah ini mungkin juga memperlihatkan gejala-gejala fisik seperti sakit kepala, perut, tenggorokan dan lain sebagainya. Jika hal ini berlanjut terus maka dapat menyebabkan kekhawatiran dari orang tua dan juga guru karena mereka tidak dapat mengikuti pelajaran dengan baik sesuai dengan tanggung jawabnya sebagai murid untuk belajar. Hal ini juga berpengaruh secara tidak langsung dengan proses sosialisasi anak serta menentukan masa depan mereka di kemudian hari.1

Penolakan bersekolah
Penolakan bersekolah merupakan masalah emosional yang serius yang dapat menimbulkan akibat jangka pendek dan jangka panjang. Penolakan bersekolah merupakan suatu motivasi anak untuk tidak hadir di sekolah atau tidak tinggal di dalam kelas untuk mengikuti semua pelajaran yang ada pada hari itu. Biasanya anak masih mau belajar di rumah atau mengikuti sebagian pelajaran dan kemudian mencari alasan untuk meninggalkan sekolah. Kasus penolakan bersekolah dapat ditemukan pada setiap tingkat pendidikan. Mulai dari taman kanak-kanak sampai perguruan tinggi.2
Sekitar 43% kasus penolakan bersekolah berlatar belakang gangguan cemas. Dan sekitar 60-80% merupakan gangguan cemas perpisahan. Penyebab penolakan bersekolah yang lain selain kecemasan, sering juga berkaitan dengan distress emosional, adanya kekacauan dalam keluarga, hubungan peer group yang tidak baik pada remaja, kemampuan akademik yang kurang dan lain sebagainya. Penolakan bersekolah adalah gangguan yang relatif sering dijumpai. Prevalensi di Amerika Serikat 1-5% dari seluruh populasi anak usia sekolah. Dan sekitar 3-8% berobat ke klinik/dokter.2,3
Tingkatan dan jenis penolakan bersekolah :4
Initial school refusal behavior :
sikap menolak sekolah yang berlangsung dalam waktu yang sangat singkat yang berakhir sendiri tanpa perlu penanganan.
Substantial school refusal behavior :
sikap penolakan yang berlangsung selama minimal 2 minggu.
Acute school refusal behavior :
sikap penolakan yang berlangsung 2 minggu hingga 1 tahun dan selama itu anak mengalami masalah setiap kali hendak berangkat sekolah.
Chronic school refusal behavior :
sikap penolakan yang berlangsung lebih dari setahun, bahkan selama anak tersebut bersekolah di tempat tersebut.
Awalnya pada tahun 1941 kondisi takut untuk pergi ke sekolah disebut sebagai fobia sekolah. Istilah penolakan bersekolah sering disamakan dengan fobia sekolah. Secara klinis kedua gangguan ini mempunyai gejala yang mirip dan mempunyai dasar cemas. Pada penolakan bersekolah umumnya karena cemas perpisahan, anak mengalami kesukaran berpisah dari rumah dan tokoh yang dekat dengannya. Sedangkan pada fobia sekolah anak takut pada situasi sekolah.2,5,6
Penolakan bersekolah dapat dibedakan dari membolos. Pada anak yang membolos tidak terdapat rasa cemas atau takut datang ke sekolah, sering terdapat perilaku antisosial serta tidak mau mematuhi peraturan sekolah.5,6

Fungsi keluarga
Penolakan bersekolah umumnya dimulai dari rumah, maka perlu juga kita mengetahui latar belakang dan pola keluarga dalam menghadapi kasus ini. Faktor-faktor yang mungkin berperan antara lain budaya, status sosial dan ekonomi. Namun studi dan evaluasi tentang ini masih terbatas.
Beberapa faktor penting yang perlu diketahui dalam pola keluarga berkenaan dengan masalah penolakan bersekolah ; interaksi keluarga yang mengalami disfungsi yang terkait penolakan bersekolah antara lain overdependency, hubungan interaksi yang sangat minim, kondisi isolasi dengan interaksi minimal di luar rumah dan derajat konflik yang tinggi. Masalah lain yang teridentifikasi yaitu masalah komunikasi dengan keluarga, terutama terkait peran orang tua (single parent), serta kakunya sifat anggota keluarga dan kondisi kedekatan keluarga yang kurang.5

Gambaran klinis
Onset gejala penolakan bersekolah umumnya gradual. Gejala dapat berawal setelah liburan atau setelah penyakit. Beberapa anak memiliki kesulitan untuk kembali ke sekolah setelah akhir minggu atau bepergian. Kejadian stressful di rumah atau sekolah atau dengan teman sebaya dapat pula menyebabkan penolakan bersekolah. Beberapa anak sudah dalam perjalanan ke sekolah pagi harinya dan menemukan kesulitan dengan semakin dekatnya mereka dengan sekolah, kemudian merasa tidak mampu untuk masuk sekolah. Anak lain sama sekali tidak menolak upaya untuk pergi ke sekolah.5
Gejala yang ada antara lain ketakutan, gejala panik, episode menangis, temper tantrum, ancaman melukai diri dan gejala somatik yang muncul pagi hari, dan akan membaik jika anak diijinkan untuk tinggal di rumah. Semakin lama anak tidak datang ke sekolah, semakin sulit untuk kembali. Gejala-gejala somatik yang mungkin timbul antara lain keluhan gastrointestinal seperti nyeri abdomen, mual, muntah. Juga bisa berbentuk keluhan muskuloskeletal (nyeri sendi, nyeri punggung) dan keluhan otonomik seperti pusing, dizziness dan lain sebagainya.5,6
Akibat jangka pendek terhadap hal ini antara lain prestasi akademik yang buruk, kesulitan keluarga, masalah hubungan dengan teman sebaya. Konsekuensi jangka panjang antara lain pencapaian akademik yang dibawah rata-rata, kesulitan dalam mencari pekerjaan dan meningkatnya gangguan psikiatrik.4,5
Ada beberapa tanda yang dapat dijadikan sebagai kriteria penolakan bersekolah, antara lain :4
· Menolak untuk berangkat ke sekolah.
· Mau datang ke sekolah, tetapi tidak lama kemudian minta pulang.
· Pergi ke sekolah dengan menangis, menempel terus dengan orang tua atau pengasuhnya, atau menunjukkan “tantrum”-nya seperti menjerit-jerit di kelas, agresif terhadap anak lainnya (memukul, menggigit, dsb) atau pun menunjukkan sikap-sikap melawan/menentang gurunya.
· Menunjukkan ekspresi/raut wajah sedemikian rupa untuk meminta belas kasih guru agar diijinkan pulang – dan ini berlangsung selama periode tertentu.
· Tidak masuk sekolah selama beberapa hari.
· Keluhan fisik yang sering dijadikan alasan seperti sakit perut, sakit kepala, pusing, mual, muntah-muntah, diare, gatal-gatal, gemetaran, keringatan, atau keluhan lainnya. Anak berharap dengan mengemukakan alasan sakit, maka ia diperbolehkan tinggal di rumah.

Gangguan psikiatrik yang menyertai3,5,6
Penolakan bersekolah bukanlah suatu diagnosis psikiatri formal. Meskipun demikian anak dengan gejala ini dapat mengalami distress emosional yang bermakana, terutama cemas dan depresi. Anak dengan penolakan bersekolah biasanya timbul bersama gejala cemas, sementara remaja mungkin dengan gejala cemas dan gangguan mood. Komorbiditas gangguan psikiatri yang tersering adalah gangguan cemas perpisahan, fobia sosial, simple phobia, gangguan panik, gangguan stress pasca trauma, gangguan depresi, distimia dan gangguan penyesuaian.
Penolakan bersekolah sebaiknya dipikirkan merupakan sindrom yang multikausal dan berbeda-beda tiap individu. Hal ini mungkin dicetuskan oleh lingkungan sekolah (situasi ujian, toilet, kafetaria, guru), menghindar dari situasi sosial yang tidak menyenangkan (masalah dengan guru, teman di kelas), gangguan cemas perpisahan, atau merupakan suatu perilaku mencari perhatian (gejala somatik, crying spells) yang akan semakin memburuk jika anak terus diijinkan untuk tinggal di rumah.

Gangguan cemas perpisahan
Gangguan ini paling sering ditemukan sebagai penyebab penolakan bersekolah pada anak. Merupakan gangguan yang ditandai oleh adanya ketakutan akan berpisah dengan tokoh yang sangat dekat/disayang oleh anak atau dengan lingkungan keluarga.2,3,7 Juga peristiwa-peristiwa seperti kematian, penculikan, kecelakaan yang berat (Albano et al,1996). Gambaran gangguan cemas perpisahan dapat terlihat sebagai rasa takut yang patologik, preokupasi dan buah pikiran yang selalu berdatangan (rumination). Anak menjadi takut seseorang yang dekat dengan mereka akan terluka atau suatu malapetaka akan terjadi saat berpisah dengan tokoh yang melekat dengan mereka.7,8
Gangguan ini juga dapat dilihat dengan berbagai macam keluhan-keluhan somatik. Jika gangguan ini berkelanjutan dapat menyebabkan pada penolakan bersekolah, serta dapat juga mencetuskan suatu kedaruratan psikiatrik.7,9
Genetik mungkin memiliki peranan terhadap timbulnya gangguan cemas perpisahan. Orang tua yang mempunyai gangguan panik memiliki risiko tinggi untuk mempunyai anak dengan gangguan cemas perpisahan.3,8
Pada cemas perpisahan seringkali bersumber dari hubungan patologis antara anak dan orang tua. Menurut Mahler, proses perpisahan individu dimulai saat seorang anak berusia 4-5 bulan dan sempurna pada usia 3 tahun. Pada cemas perpisahan fase tersebut tidak terselesaikan, orang tua mempunyai kebutuhan yang kuat untuk mempertahankan kasih sayang yang menghambat perkembangan normal dari sikap ketergantungan anak. Saat di usia sekolah, kondisi patologis ini tetap dipertahankan dan timbul penolakan bersekolah karena takut akan perpisahan tersebut.3,7,8
Gangguan ini juga karena faktor pembelajaran dari orang tua. Orang tua secara tidak langsung mengajari anak untuk cemas dengan melindungi anak secara berlebihan (overprotecting) dari segala macam bahaya yang dibesar-besarkan.3,8
Penelitian the great smoky mountains menyebutkan bahwa dari 4500 anak yang berusia 9,11 dan 13 tahun ditemukan prevalensi gangguan cemas perpisahan sebanyak 3,5% dengan rasio tertinggi pada anak perempuan (4,3%) dibanding anak laki-laki (2,7%). Gangguan ini lebih sering timbul pada anak-anak daripada remaja.3
Kriteria gangguan cemas perpisahan dapat kita lihat dari DSM-IV-TR dimana “Not all children with school refusal or fear of school suffer from Separation Anxiety Disorder, and not all children with Separation Anxiety Disorder manifest school refusal” (Black,1995).
Kriteria gangguan cemas perpisahan (DSM-IV-TR) :3
Developmentally inappropriate and excessive anxiety concerning separation from home or from those to whom the individual is attached, as evidenced by three or more of the following :
Recurrent excessive distress when separation from home or major attachment figures occurs or is anticipated
Persistent and excessive worry about losing, or about possible harm befalling, major attachment figures
Persistent and excessive worry that an untoward event will lead to separation from a major attachment figure (eg, getting lost or being kidnapped)
Persistent reluctance or refusal to go to school or elsewhere because of fearing separation
Persistent and excessive fear or reluctance to be alone or without major attachment figures at home or without significant adults in other settings
Persistent reluctance or refusal to go to sleep without being near a major attachment figure or to sleep away from home
Repeated nightmares involving the theme of separation
Repeat complaints of physical symptoms (such as headaches, stomachaches, nausea, or vomiting) when separation from major attachment figures occurs or is anticipated
The duration of the disturbance is at least 4 weeks.
The onset is before age 18 years.
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, academic (occupational), or other important areas of functioning.
The disturbance does not occur exclusively during the course of a pervasive developmental disorder, schizophrenia, or other psychotic disorder and, in adolescents and adults, is not better accounted for by panic disorder with agoraphobia.
à An early onset is specified if the disturbance occurs before age 6 years.




Penilaian
Karena masalah ini merupakan suatu hal yang kompleks maka penilaian yang komprehensif amat dibutuhkan. Penilaian harus meliputi riwayat medis lengkap, pemeriksaan fisik, riwayat onset dan perjalanan penolakan bersekolah, stressor yang menyertai, riwayat sekolah, hubungan dengan teman sebaya, fungsi keluarga, riwayat psikiatri, riwayat penyalahgunaan zat dan pemeriksaan status mental.5,7
Kerjasama dengan pihak sekolah amat diperlukan untuk mendapatkan informasi tentang kondisi anak di sekolah. Beberapa instrumen juga dapat digunakan untuk menilai gejala-gejala penolakan bersekolah dan area kesulitan anak. Salah satu contoh adalah The school refusal assessment scale (lampiran).5

Penatalaksanaan3,5,7,10
Tujuan utama penatalaksanaan adalah kembalinya anak ke sekolah secepatnya. Terapis harus menghindari menulis surat ijin pengecualian yang menyebabkan anak boleh tinggal di luar sekolah, jika tidak terdapat kondisi medis yang memerlukan perawatan khusus. Terapi juga perlu dilakukan pada kondisi psikiatrik yang menyertai, disfungsi keluarga dan masalah lain yang berperan. Karena anak sering mengeluhkan gejala-gejala somatik, penting bagi terapis untuk menerangkan bahwa hal tersebut merupakan manifestasi dari distress psikologis dan bukan merupakan suatu tanda penyakit jika memang tidak dijumpai adanya penyakit fisik.
Jenis terapi yang dapat diberikan antara lain terapi kognitif perilaku dan terapi psikofarmaka. Selain itu perlu juga edukasi dan intervensi keluarga. Faktor lain yang berperan pada keberhasilan terapi antara lain dukungan keluarga dan paparan terhadap sekolah. Pada anak yang lebih muda dan memperlihatkan gejala ketakutan, anxietas, dan depresi yang minimal maka kerjasama antara terapis, orang tua dan petugas sekolah seringkali cukup untuk membantu menyelesaikan masalah, tanpa perlu intervensi khusus pada anak. Jika masalah anak berupa absen dalam waktu yang lama, adanya komorbiditas gangguan psikiatrik atau defisit pada keterampilan sosial, maka diperlukan terapi pada anak dengan dukungan orang tua dan sekolah.

Ilustrasi kasus
Pasien ED, anak perempuan usia 9 tahun dengan keluhan tidak mau sekolah lagi sejak sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien tidak mau sekolah dikarenakan tidak senang dengan guru laki-lakinya. Setelah pindah sekolah sampai tiga kali pun pasien tetap tidak mau sekolah. Pada saat sekolah yang terakhir pasien tidak mau berpisah dengan ibunya. Dia ingin selalu ibunya atau ayahnya menunggui ia saat sekolah. Pasien juga mengalami beberapa keluhan fisik seperti rasa tidak enak perut dan pusing jika bersekolah.
Bila tidak sekolah di rumah pasien hanya bermain-main saja. Pasien juga belakangan ini sering menentang orang tua dan sangat sulit bila dinasehati. Pasien sering marah-marah terutama bila diminta melakukan sesuatu yang tidak dia senangi seperti bersekolah.
Orang tua lebih bersikap permisive dengan keadaan ini. Pasien seringkali bersifat manipulative terhadap orang tuanya. Hal ini mungkin disebabkan karena pola asuh yang cenderung memanjakan (over indulgent). Semua keinginan pasien hampir dipenuhi semuanya oleh ayah dan ibu. Pasien merupakan anak angkat sejak usia 6 bulan. Orang tua kandung pasien merupakan adik dari ibu angkatnya sekarang.

Pembahasan
Pada pasien ini terdapat keengganan atau menolak masuk sekolah saat ini tanpa alasan yang dapat dijelaskan. Ada keinginan pasien untuk ditemani terus oleh ibu atau ayahnya saat bersekolah di SD yang baru serta adanya kecemasan bila ibu atau ayah meninggalkan ia sendiri di sekolah. Pasien juga mengalami beberapa keluhan fisik seperti rasa tidak enak perut dan pusing jika bersekolah. Adanya kecemasan bila ditinggal oleh orang tuanya saat ini juga merupakan gejala yang dialami pasien. Sehingga dengan berbagai gejala maka diagnosis yang paling mendekati adalah gangguan cemas perpisahan masa kanak.
Hal ini berkomorbiditas dengan penolakan bersekolah. Keluhan penolakan bersekolah merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan gangguan cemas perpisahan masa kanak.
Pola asuh yang diterapkan orang tua kepada anak juga berpengaruh pada keadaannya saat ini. Orang tua yang cenderung overprotective dan terlalu memanjakan pasien membuat pasien mempunyai kelekatan yang sangat terhadap orang tuanya. Kecemasan perpisahan masa kanak diketahui mempunyai hubungan dengan pola asuh yang demikian.
Penatalaksanaan :
Ø Psikofarmaka : Fluoxetine 1 x 10 mg.
Ø Psikoedukasi terhadap keluarga : Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat. Selama ini pola asuh yang diterapkan oleh orang tua tidak konsisten. Orang tua cenderung memanjakan pasien (over indulgent). Pola asuh seperti ini akan membuat anak tidak mempunyai gambaran yang tepat akan respon orang tua terhadap sesuatu yang dia lakukan. Untuk itu diharapkan konsistensi orang tua dalam pola asuh anak. Sebaiknya diterapkan firm but assurance agar anak tidak bingung dengan pola asuh yang tidak konsisten. Ibu dan ayah diharapkan sekata dalam proses tumbuh kembang anaknya.
Ø Psikoterapi : Terapi Perilaku : saat ini jenis terapi yang diupayakan adalah dengan cara klasik reward and punisment. Rencana lain yang dipikirkan adalah dengan menggunakan sistem token ekonomi. Orang tua harus berlaku konsisten dengan cara yang diterapkan ini.

Kesimpulan
- Penolakan bersekolah merupakan masalah emosional yang serius yang dapat menimbulkan akibat jangka pendek dan jangka panjang.
- Penolakan bersekolah bukan merupakan diagnosis klinis, melainkan dapat sebagai gejala klinis dari berbagai gangguan jiwa tertentu, seperti gangguan belajar, gangguan depresi dan yang sering gangguan cemas.
- Gangguan cemas perpisahan merupakan gangguan yang sering mendasari penolakan bersekolah.
- Penilaian dan penatalaksanaan penolakan bersekolah memerlukan pendekatan komprehensif.